El Equilibrio
Es el estado por el cual el cuerpo conserva una
postura estable contrarrestando la acción de la gravedad.
SISTEMA
VESTIBULAR- EQUILIBRIOTres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio:
·
Sistema del oído interno o sistema vestibular.
·
Sistema visual.
·
Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la
posición de las articulaciones, músculos, etc.
ANATOMIA DEL
SISTEMA VESTIBULAR
El sistema vestibular o también llamado aparato
vestibular está relacionado con el equilibrio y el control espacial.
Está formado por dos ensanchamientos: el utrículo
y el sáculo, ambos informan de la posición de la cabeza en relación con el
suelo.
Sobre los cilios de sus células sensoriales se
hallan unos pequeños cristales de carbonato cálcico llamados otolitos. Sus
células sensoriales generan impulsos que llegan hasta el cerebelo, lo que nos
permite mantener el equilibrio a pesar de que realicemos desplazamientos, giros
o aceleraciones.
Los canales semicirculares se
encargan del equilibrio dinámico, son tres, se encuentran orientados en tres
direcciones del espacio. En ellos existe un líquido que se mueve cuando la
cabeza lo hace, al esto ocurrir, los cilios (neuronas sensitivas) son
estimulados y esto le permite al cerebro saber en qué posición nos encontramos.
Cuando nos sentimos mareados
es porque el líquido dentro de los canales se movieron junto con nosotros, y
como paramos de movernos bruscamente, el líquido queda dando vueltas dentro de
los canales semicirculares por un tiempo.
El laberinto óseo está formado
por los tres canales semicirculares, la cóclea y una cámara central llamada
vestíbulo. Está lleno de líquido peri-linfático que tiene una composición
química similar a los líquidos cerebroespinales. El líquido peri-linfático
se comunica con los líquidos cerebroespinales a través del acueducto
vestibular.
El laberinto membranoso se
encuentra suspendido en el laberinto óseo por el líquido perilinfático y tejido
conectivo. El laberinto posterior posee cinco órganos sensoriales: los
tres canales semicirculares, el utrículo y el sáculo. El sáculo se
comunica con los contenidos endolinfáticos del acueducto coclear a través del
Ductus Reuniens, única vía de comunicación entre el laberinto anterior y
posterior.
FUNCION DEL SISTEMA
VESTIBULAR
VESTÍBULO: (Utrículo
y Sáculo)
Informa de posiciones de la
cabeza en su relación con la gravedad y con la aceleración de tipo lineal.
CONDUCTOS
SEMICIRCULARES
Informan de la aceleración
angular (rotación).
Reflejo
vestíbulo-ocular (visual)
Desempeña
una importante función, tanto cuando se cambia en forma brusca de posición o
incluso el movimiento de la cabeza, permiten mantener estable la mirada en la
retina. Este reflejo se puede observar también en personas ciegas.
Cada vez que la cabeza rota de
forma brusca, señales procedentes de los conductos semicirculares hacen que los
ojos roten en una dirección opuesta a la rotación de la cabeza.
El reflejo actúa, por ejemplo:
al producirse un movimiento hacia la izquierda, por lo tanto la endolfina se
desplaza dentro de los canales semicirculares hacia el lado opuesto, aumenta la
descarga hacia los núcleos vestibulares, las fibras irán a los núcleos
oculomotores, así aumenta la actividad del recto lateral derecho, y va a estar
inhibido el recto medial.
La orientación espacial está
basada en la interacción visual y vestibular, que permite la coordinación de
los movimientos en las terceras dimensiones.
La vía para los reflejos del
equilibrio comienza en los nervios vestibulares y pasan cerca del cerebelo y
los núcleos vestibulares, se envían señales a partir de los núcleos
vestibulares hacia los núcleos reticulares. Hay señales que van hacia la médula
espinal adaptan los músculos del tronco de los miembros, y el cerebelo adapta
el tono muscular para cubrir la nueva situación.
El cerebelo, más bien el área
vestibulocerebelosa, es importante en el control del equilibrio, sobre todo en
la ejecución de movimientos rápidos más que en reposo. La función está
relacionada con calcular, a partir de distintas velocidades y direcciones donde
estarán las distintas partes del cuerpo en los próximos milisegundos.
Durante los cambios de
posición el sistema vestibular tiene una influencia estimuladora en el control
autonómico respiratorio, logrando así la concentración de úsculos respiratorios
por los cambios de posición.
Los estímulos vestibulares
asociados a movimientos de la cabeza realiza un rol inhibitorio vagal mediante
el control del reflejo barorreceptor y hay acción también de la estimulación
oculomotora que es menor y que está presente cuando está ausente el estímulo
vestibular
Sistema
Propioceptivo.
Es aquel que proporciona
información sobre el funcionamiento armónico de músculos, tendones y
articulaciones: participa regulando la dirección y rango de movimiento; permite
reacciones y respuestas automáticas, importantes para la sobrevivencia;
interviene en el desarrollo del esquema corporal y en la relación con el
espacio y sustenta la acción motora planificada.
La disfunción de este sistema,
se expresa en torpeza motriz; dificultad para mantener la cabeza y cuerpo
erguido, realizar actividades bimanuales y manejar herramientas. También se
observa distractibilidad por inquietud postural, rigidez del tronco y ausencia
de noción de peligro.
Otras de las funciones en las
que actúa con mas autonomía, es el control del equilibrio; la coordinación de
ambos lados del cuerpo; la mantención del nivel de alerta del sistema nervioso
central y la influencia en el desarrollo emocional y del comportamiento.
IMPORTANCIA
El sistema del equilibrio
(sistema vestibular) tiene una importancia principal en la vida del ser humano.
La gran conquista del hombre es la verticalización, el poderse trasladar de
pie, el mantenimiento de la posición de la cabeza y la mirada. Todo esto va
regido por el equilibrio. Desde que sólo somos un embrión, alrededor de los 22
días de vida. Nuestro cuerpo comienza a prepararse poco a poco para mantener a
futuro una buena postura (equilibrio). El órgano más importante está localizado
en el interior del oído. Gracias al sentido del equilibrio mantenemos lo que se
llama la conciencia espacial, es decir, una relación correcta entre nuestro
cuerpo y lo que nos rodea.
VERTIGO POSICIONAL
PAROXISTICO BENIGNO (VPPB)
CONCEPTO
Es el tipo más común de
vértigo merece atención especial. Todos los pacientes con vértigo postural
recurrente, es decir, vértigo en el cambio de posición de su cabeza o de su
cuerpo y que aviniéndose realizado las maniobras de reposicionamiento de
acuerdo al canal semicircular afectado y recurre, deben ser sometidos a la
rehabilitación vestibular.
INDICACIONES DEL
SISTEMA VESTIBULAR
Hay 5 razonables indicaciones
de la rehabilitación vestibular:
1) Intervención
específica para el VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno)
•
Maniobra de Epley y Semont
•
Ejercicios de Brandt-Daroff
•
Ejercicios de “Rolido” (Log roll)
2) Intervenciones
generales para pacientes con déficit vestibular.
•
Perdida vestibular unilateral, como la neuritis vestibular o neurinóma del acústico
•
Perdida vestibular Bilateral, como la toxicidad por gentamicina y entidades
relacionadas
3) Pacientes con
problemas vestibulares fluctuantes, por lo que no necesariamente el paciente
sufre mareos durante la terapia. El objetivo de esta es preparar al paciente
para anticipar al ataque de vértigo o mareos, más que para hacer algún cambio
permanente en su función vestibular.
•
Síndrome de Meniere
•
Fístula perilinfática.
4) Tratamiento empírico
para situaciones donde el diagnóstico no fuese claro.
•
Vértigo Pos traumático
•
Desequilibrio multifactorial del anciano
5) Terapia de
desensibilización en pacientes con vértigo psicógeno.
Ejercicio de Brandt-Daroff
para vértigo postural fóbico
Otras situaciones en las
cuales el miedo es irracional o en situaciones donde el equilibrio ha cambiado.
* Los pacientes que
habitualmente no se benefician de la terapia vestibular incluyen, pacientes con
o sin trastornos vestibulares, como por ejemplo:
•
Síndrome de hipotensión ortostática
•
Efectos adversos medicamentosos (otros que la ototoxicidad)
•
Vértigo asociado a migraña. (aunque algunos han reportado que pueden ser útiles
(Whitney et al, 2000)
•
Ataque isquémico transitorio –AIT
Hay algunas condiciones en las
cuales no es claro si la rehabilitación es útil, pero según el autor de este
artículo, o no son útiles o sólo podrían tener un efecto menor.
•
Mal de debarquement (MDD)
•
Degeneración cerebelosa
•
Enfermedad de los ganglios basales como la PSP (hay evidencia que la
rehabilitación ayuda a pacientes con enfermedad de Parkinson)
•
Intolerancia al movimiento idiopática
CONTRAINDICACIONES
•
Hipotensión ortostática.
•
Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad.
•
TIA.
•
Demencia (impide el aprendizaje).
•
Esclerosis múltiple (RHA específica).
•
Durante la crisis de la enfermedad de Menière.
EJERCICIOS PARA EL
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
En los ejercicios de Brand-
Daroff que se enseñan en el consultorio y que debe el paciente realizar en su
domicilio, el paciente es solicitado a hacer cambios abruptos de la posición de
su cuerpo y de su cabeza, en la cama o en un sofá. Pedimos para el paciente
sentarse y, rápidamente, moverse para el lado derecho con los ojos abiertos
mirando un punto su frente, quedándose en esa posición por diez segundos y, a
continuación rápidamente volviendo a la posición inicial. De la misma manera,
se queda diez segundos más en esa posición y después repite la maniobra para la
izquierda.
El ejercicio debe ser repetido
diez veces parando en la posición sentada y diez veces directamente de un lado
para el otro sin parar en medio, en cuatro la cinco sesiones diarias hasta el
paciente mejorar substancialmente del vértigo postural. A continuación, el
ejercicio puede ser realizado sólo por la mañana y a la noche por 30 días más.
Ejercicios básicos para
realizar en la casa, ya que, para lograr mayor efectividad en el tratamiento
debe diseñarse un programa de actividades de forma individual.
a) Mantener la fijación visual
en un punto, realizando giros de la cabeza hacia uno y otro lado.
b) Trasladar una pelota de una
mano a otra manteniendo la mirada, sin mover la cabeza.
c) Caminar por un pasillo con
figuras colocadas en la pared a la altura de los ojos, movimiento de la cabeza
hacia uno y otro lado.
d) Sentado y sin mover la
cabeza, seguir el desplazamiento lento de un punto de manera horizontal y
vertical.
e) Sentado, mover la cabeza
como diciendo "SI" mientras sostiene la mirada en un punto fijo.
f) Caminar de costado
g) Caminar hacia atrás con
ojos abiertos
h) Caminar sobre una línea.
Según PEDALINI & BITTAR
(1999), la metodología más utilizada es la desarrollada por CAWTHORNE (1944),
para aplicar ejercicios "faciales “de realización. La primera etapa del
tratamiento consta de informar al paciente y familiares sobre la anatomía,
fisiología del sistema vestibular y sus alteraciones; explicación sobre el efecto
que ellos provocan, así como recomendaciones para cambios de malos hábitos
posturales. La orientación precoz sobre el perjuicio de adoptarse estrategias
que eviten los síntomas es fundamental para que no se hagan crónicas. BARBOSA
(1995) concuerda con la utilización de los ejercicios adoptados por Cawthorne,
pero sugiere otros ejercicios y técnicas desarrolladas, optando por una
elección individual de entrenamiento, siguiendo las necesidades de cada caso.
Ejemplos de técnicas utilizadas:
Cawthorne (1944)
§ Mirar para arriba y para
bajo;
§ Mirada para derecha y
para izquierda;
§ Aproximar y alejar el
dedo, mirándole;
§ Mover la cabeza
(lentamente y después rápidamente) para derecha/izquierda y para arriba/bajo
§ Sentarse y quedarse en
pie (con ojos abiertos y después cerrados);
§ Subir y descender
escaleras;
§ Mientras de pie, hacer
vueltas de 90 grados;
§ Mientras caminando, mire
hacia derecha y para izquierda;
§ Quedarse en un pie sólo;
§ Etc.
Bolonia (1983)
§ Acostarse en decúbito
dorsal y sentarse rápidamente;
§ Acostarse en decúbito
dorsal, volcar para decúbito lateral derecha e izquierda;
§ En pie, elevar las manos
sobre la cabeza mirándoles;
§ En pie, inclinar el
cuerpo, doblándolo para frente y volver;
§ Sentado en una silla que
rueda, dar dos vueltas para derecha y para izquierda;
§ Mover los ojos en
diversas direcciones;
§ Etc.
Norré (1976)
§ Sentado, acostarse en
decúbito dorsal;
§ Acostado, rodar todo
cuerpo (en bloque) para izquierda y para derecha;
§ En pie girar hacia
derecha y después para izquierda;
§ Inclinarse para frente y
volver;
§ Seguir un objeto a la 30
cm. de distancia, focalizándolo;
§ Seguir con los ojos la
oscilación de un péndulo;
§ Etc.
